Nome
Data de Nascimento
Sexo
Estado civil
CPF
CEP
Nº da habilitação
Profissão
Marca
Modelo
Ano Modelo/Fabricação
Chassis
Placa
0KM SIM NÃO
Qual a relação do segurado com o principal condutor?
O segurado dispõe de garagem ou estacionamento fechado na residência? SIM NÃO
Garagem no Trabalho? SIM NÃO Não utiliza para ir ao trabalho
No colégio ou faculdade? SIM NÃO Não estuda
O condutor principal reside em: Casa com portão automático Casa com portão manual Apartamento Outros
Qual a quilometragem que o veículo deverá percorrer em um ano? 10.000km 20.000km Acima de 20.000 Km
O veículo é utilizado para atividades profissionais? SIM NÃO
O principal condutor foi vítima de roubo ou furto de veículo nos últimos dois anos ? SIM NÃO
O veículo possuí dispositivo de segurança reconhecido? SIM NÃO
Reside com pessoa de idade de 17 a 25 anos e Deseja contratar cobertura securitária para condutores com idade entre 18 e 25 anos? Não resido e não quero contratar Não resido e quero contratar Resido e não quero contratar Resido e quero contratar
Quantos veículos há na residência do motorista principal, considerando o veículo do segurado? 1 veículos 2 veículos 3 veículos
O veículo encontra-se alienado? SIM NÃO
O veículo está em nome de:
